Αίτηση Χορήγησης Ιατρικής Βεβαίωσης - Αντιγράφων Ιατρικού Φακέλου

Στοιχεία Αιτούντος

Επίθετο *

Όνομα *

Email *

Όνομα Πατέρα *

Τηλέφωνο *

Στοιχεία Ασθενούς

Επίθετο Ασθενούς *

Όνομα Ασθενούς *

Όνομα Πατρός Ασθενούς *

Όνομα Μητρός Ασθενούς *

ΑΜΚΑ/ΠΑΥΠΑ

Κωδικός Ασθενή

Ημερομηνία Γέννησης Ασθενούς *

Ημερομηνία Εισόδου

Ημερομηνία Εξόδου

Θεράπων Ιατρός

Πεδία Επιλογής

Αντίγραφα Ιατρικού Φακέλου

Ιατρική Γνωμάτευση

Εξέταση σε Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών

Εάν έχετε εξεταστεί σε ΤΕΠ, συμπληρώστε στις παρατηρήσεις, την ημερομηνία και το Τμήμα εξέτασης.

Εξέταση σε Τακτικό Εξωτερικό Ιατρείο

Εάν έχετε εξεταστεί σε Τακτικό Εξωτερικό Ιατρείο, συμπληρώστε στις παρατηρήσεις, την ημερομηνία και το Τμήμα εξέτασης.

Νοσηλεία

Εάν έχετε νοσηλευτεί, συμπληρώστε στις παρατηρήσεις, την ημερομηνία Εισιτηρίου, την ημερομηνία Εξιτηρίου, και το Τμήμα.

Τα αιτούμενα θα τα χρησιμοποιήσω για:

Συμπληρώστε τη χρήση των αιτούμενων

Παρατηρήσεις

Παρατηρήσεις

Υπεύθυνη Δήλωση (Απαραίτητα πεδία)

Δεν έχει εκδοθεί δικαστική απόφαση, βάσει της οποίας να μην μου επιτρέπεται να λάβω τα αιτούμενα ιατρικά αντίγραφα που αφορούν το τέκνο μου και ακόμα δηλώνω υπεύθυνα ότι ασκώ νόμιμα την επιμέλειά του.

Συναινώ ότι θα προχωρήσω στην διαχείριση και επεξεργασία των ευαίσθητων προσωπικών δεδομένων και λοιπών στοιχείων που αφορούν το τέκνο μου, μόνο για τον νόμιμο και επιδιωκόμενο σκοπό της αίτησής μου και όχι για άλλο λόγο που δεν αναφέρεται σε αυτήν, σύμφωνα με τον ΓΚΠΔ.

Έχω το δικαίωμα να ανακαλέσω τη συναίνεσή μου στη συνέχιση της επεξεργασίας των προσωπικών δεδομένων του τέκνου μου ανά πάσα στιγμή.